百晓萌宠医研所：犬猫腹泻
01概述
腹泻时由于肠道吸收功能下降和/或分泌功能增加而导致的粪便水分过多。小肠疾病导致的腹泻，只发生在进入结肠的内容物超过结肠的吸收能力时，或其他因素导致结肠分泌水分时。因此，尽管腹泻代表一种肠道疾病，无腹泻并不能判断小肠不存在疾病。很多犬猫即使没有发生腹泻，也会因小肠疾病引发重症或死亡。相比之下，大肠疾病导致的腹泻更为常见，因为大肠的肠道末端，是肠道可以吸收水分的最后部分。动物的活力也与粪便粘稠度有很重要的关系。活动量多的动物排便频率高于活动量少的动物（笼养）。因此，住院关笼的动物可能在回家或恢复正常活动量后出现短暂的腹泻。
02常规诊断
首先需要确定腹泻时否有诊断或治疗的价值。关注腹泻的原因：鉴别诊断检查相对较少；通常是动物的主要问题或可能出现病死率。非胃肠道疾病继发的腹泻通常（但不绝对）较少，并通常病史、体格检查、实验室检查，和/或影像学改变较为明显。很可能快速诊断。非胃肠道疾病导致的腹泻包括胰腺炎、肝功能不全、肾衰竭、肾上腺皮质机能减退。甲亢是猫腹泻的一种重要的非胃肠道疾病。
接下来，医生应该寻找并解决明显的问题（如大量寄生虫、食物品质不好、饮食不当、传染性疾病等）。有些寄生虫（如贾第虫）很难诊断。然后再确定腹泻时急性还是慢性。“急性”代表无周期性腹泻发生，时间小于7~14天犬猫可能没有生命危险，或者可能存在严重腹泻，具有一定的危险（如出血性胃肠炎、传染、发热性胃肠炎如细小病毒病）转成急性。没有生命危险的腹泻经过对症治疗后自行恢复（如驱虫、改变饮食等）。这些动物的检查通常局限于粪检，选择某些实验室检查（如血清电解质、PCV）会增加病死率的急性、严重腹泻，至少需要进行血常规和生化检查。
腹泻在14天内未见明显好转的视为“慢性”腹泻。腹泻周期为3~4周也可视为慢性腹泻。慢性腹泻可再分为大肠性和小肠性疾病，肠道的体积和蠕动频率以及呕吐的频率都无法区分大肠性和小肠性，通常是区分的标准是体重下降、便血、粪便出现粘液。小肠吸收营养，因此小肠出现实质性和慢性疾病时，可能会出现体重减轻，这类动物很少出现脂肪痢、黑粪症。大肠吸收水分，贮存粪便。因此，大肠性疾病通常不会出现体重减轻，除非疾病很严重，通常可见出血和粪便出现黏液。结肠轻度至中度疾病时通常不会出现血便和黏液，直肠出现疾病时可能出现里急后重。
当动物患慢性小肠性疾病时，下一步需要确定动物是否消化不良（如胰腺外分泌功能不全）或吸收不良。胰腺外分泌功能不全（EPI）在犬类中是一种重要疾病，而在猫却不常见。血清胰蛋白酶免疫反应（TLI）对于EPI的监测敏感性和特异性最高，一旦排除EPI则可以排除消化不良。
吸收不良分为蛋白丢失性肠病（PLE）和非蛋白丢失性肠病。这点非常重要，因为严重的低白蛋白血症会导致预后不良，且发生几率比非蛋白丢失性肠病更为常见。因此，PLE通常需要更加深入，细致的诊断。通常只在动物出现低白蛋白时考虑蛋白丢失型肠病，但血清蛋白下降迅速时也要考虑是否为该病。这就需要测定血清白蛋白（只有总蛋白不够），另外应该使用同样的机器重复测定，以进行对比。全血清蛋白质减少对于诊断PLE无特异性和敏感性，尤其是在出现低球蛋白的情况下。血清白蛋白浓度＜2.0g/dL时，通常需要进行肝功能测试和尿检。诊断PLE需要排除肝功能不全和蛋白丢失性肾病，并且动物没有严重皮肤病（严重烧伤和激发溃疡可能导致蛋白丢失）。粪便中a-l蛋白酶抑制剂浓度能够帮助诊断PLE但无法排除PLE但无法排除PLE。在进行和判读这项检查时有细微差别，大多数PLE和肝功能不全的动物会出现低胆固醇血症，而许多蛋白丢失型肾病的动物会有高胆固醇血症。PLE动物通常需要进行影像学、内窥镜检查和活检，但如果动物麻醉风险太高或主人禁止的话，可以尝试实验性治疗（如淋巴滤泡扩张时使用超低脂肪饲料）。
任何胃肠道疾病都会导致蛋白丢失性肠病，但是成年犬最常见的病因还有淋巴滤泡扩张、淋巴瘤、真菌感染（局部）和炎性肠病（IBD）。除非清楚淋巴滤泡扩张的细微特征，否则很难确诊该病。幼年犬主要的病因为隐性寄生虫感染和慢性肠套叠。在猫，IBD和淋巴瘤时主要的病因。其他病因还包括溃疡、抗生素反应疾病和肠隐窝病灶。
犬非PLE吸收不良性疾病的主要原因为食物反应性肠病，抗生素反应性肠病和寄生虫，IBD通常也是列表当中的一个重要原因，这章不会做详细讨论。IBD并不仅仅是一个组织学水平上的诊断，因此过去IBD被过度诊断了。需要发现炎症并且排除已知病因（如食物、寄生虫、细菌）。猫食物反应性疾病、淋巴瘤和IBD通常是最常见的原因，但是甲亢的症状可能与原发性肠道疾病非常类似。
03进一步诊断
下一步取决于动物的临床症状。若犬猫健康状况相对较好，无主要风险，2~3周诊断性治疗仍没有明显效果，接下来的第一选择可以针对食物反应性、抗生素反应性、和\或寄生虫病。前两个疾病通常没有病理组织学病灶。若因为疾病的特性或发展迅速，没有机会进行2~3周的诊断性治疗则选择深入、细致的诊断更为合理。腹部超声能够检查局部胃肠道病灶，可以通过经皮肤穿刺吸收（如淋巴瘤、真菌感染），可能可以判断胃肠道疾病是弥散性还是局灶性，这些都是内窥镜无法探查的。超声检查对于肠胃病灶具有特异性但敏感性不强；超声形态无明显改变，并无能排除一些胃肠道疾病。
超声检查之后，下一步检查通常是肠道活检（手术或内窥镜）。内窥镜相较于手术更快，更安全，花费更少，但是无法看见浆膜面。肠道黏膜受影响部位直接活检能够提高组织学诊断的能力。回肠部位内窥镜活检十分重要，有些疾病（如淋巴瘤、IBD、淋巴滤泡扩张）可能在此诊断，但是十二指肠样本可能无法诊断（即使是超声显示两处无明显异常）。若操作者取样和送检经验足够丰富，使用内窥镜获取样本足以对疾病进行诊断。内窥镜活检去氧通常包括采集肠道黏膜全层（取或不取肌层）若操作者经验不足，无法取得高质量的内窥镜样本，更好的方法可能是使用手术采样活检或仅以内窥镜作为参考。若为局灶性肠道疾病而非弥散性，在无病灶处取全层肠道样本活检通常没有诊断意义。若内窥镜无法达到的肠道疾病或黏膜下弥散性增厚，通常建议手术活检。小肠疾病通常很少有需要取黏膜下组织来进行诊断的病例。记住，组织学对于诊断食物反应性或抗生素反应性肠病不是最好的方法。
犬慢性大肠性疾病通常是食物反应性、纤维素反应性，也称“梭菌性”结肠炎（如泰勒菌属反应性）和寄生虫。组织胞浆菌、腐霉菌、异形芽袍菌属是重要的局部病灶。猫一般常见食物反应性、梭菌性、寄生虫性（三毛滴虫）和IBD结肠炎。犬应进行直肠检查评估局部病灶（如息肉）或黏膜厚度。局部地区犬应进行驱虫治疗，即使粪检未见明显虫卵。贾第虫是一种小肠疾病，但是症状通常类似于大肠性疾病。犬猫除了腹泻外一切正常，无直肠病灶、血清白蛋白正常时，试验性治疗通常能够成功。一方面，这是诊断食物反应性、纤维素反应性泰勒菌属性肠道疾病最好的方法；另一方面，即使治疗无效，这类动物通常不会迅速恶化。局部地区流行组织胞浆菌病或血吸虫病，表现为体重下降或出现低白蛋白血症，应该进行检查（如腹部超声、直肠刮取、结肠镜/活检、抗原检测）因为这些疾病可能突然恶化。直肠刮去取/细胞学对于结肠组织胞浆菌是一种简便、快捷、特异性的检查。尿液组织胞浆菌抗原检测通常相对敏感。也有针对日本吸虫的PCR检测方法。结肠活检应通过内窥镜进行，需要进行结肠全层切开，具有伤口开裂、腹膜炎的危险。使用硬的活检钳能够刮取大块的黏膜下组织样本（对于直肠病灶尤其重要。）相较于其他犬种，拳师犬和法斗建议更早进行活检检测，因为它们对溃疡性结肠炎有品种高法性。
除了能看见不透射线的异物，腹部放射学检查通常不能对肠道疾病提供有价值的信息。除非有明显提示是传染性疾病，否则粪便培养的价值也较低，仅仅发现“致病性”细菌不代表它们会引起临床症状。清楚认知到将采取并送检的样本结果以及相对特异的病原菌相互之间的联系十分重要。就像粪便培养一样，用粪便细菌抗原PCR分析也很难做出诊断。
监测某些犬猫的血清钻胺素和叶酸浓度有助于诊断。犬低钻胺素血症通常为小肠性疾病，但是敏感性有待考证。钻胺素和叶酸对于诊断犬抗生素反应性疾病（称菌群失调）无敏感性和特异性。低钻胺素血症的动物同时出现体重减轻，但无腹泻，通常强烈提示小肠性疾病，而正常范围内没有提示意义。给低钻胺素的猫补充钻胺素十分重要，有助于改善低粘胺素猫的预后。
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